保有個人情報の開示を希望する場合は所定の保有個人情報開示請求書を提出して下さい。

広域紋別病院医事課医事係

・保有個人情報開示請求書は当院1階医療事務室でお渡ししています。
　必要な方は、1階受付窓口までお申し出下さい。

・保有個人情報開示請求書はこちらからもダウンロードできます。

※遠方にお住まいで当院にお越しできない方、このページから保有個人情報開示請求書をダウンロードできない方につきましては、下記までご相談下さい。個別に対応いたします。
問い合わせ先：医事課医事係
電話：0158-24-3111（内線161）

1　本人
2　本人の委任による代理人
3　未成年者及び成年被後見人の法定代理人

【注】
1　開示請求ができる方は、「1　本人」、「2　本人の委任による代理人」「3　法定代理人」です。
2　本人が請求する場合は、運転免許証や健康保険証など本人であることが確認できる書類をご用意下さい。
3　法定代理人が請求する場合は、戸籍謄本など法定代理人であることを証する書類と運転免許証や健康保険証など法定代理人個人を識別できる書類をご用意下さい。

請求のあった日の翌日から起算して、14日以内に開示または非開示のご連絡をいたします。

・請求された個人情報が存在しない場合
・広域紋別病院企業団個人情報保護条例第14条各号のいずれかに該当する場合

1　閲覧
2　写しの交付

開示を行う場合、請求者様とご相談のうえ、開示日を決めさせていただきます。
開示は原則、当院で行いますので、1階受付窓口までお越し下さい。
お越しになる際には、必ず、請求者様の運転免許証や健康保険証などの本人確認書類をご持参下さい。
遠方にお住まいで当院にお越しできない方につきましては、写しの交付の場合に限り、郵送での対応もいたしますのでご相談下さい。なお、郵送費用につきましては請求者様のご負担となります。

保有個人情報の写しの作成及び写しを郵送した場合の費用をご負担いただきます。
写しに係る費用につきましては次のとおりです。

CD－R	1枚につき550円
白黒コピー	1枚につき11円

1　当院での開示の場合
　開示の際に納入通知書をお渡ししますので会計窓口でお支払い下さい。

2　郵送の場合
　同封されている納入通知書によりお支払い下さい。納入通知書は北洋銀行、北海道銀行（紋別支店のみ）、北見信用金庫、遠軽信用金庫で使用できます。これら以外の金融機関等ではお支払いいただけませんのでご注意下さい。